体外冲击波碎石术的介绍

体外冲击波碎石术的历史

1978年，通过大量的体外和体内的动物试验证明了应用碎石机治疗尿路结石的可行性。

1979年制成了第一台供临床使用的具有X线定位系统的HM1型体外冲击波碎石机，1980年初首次由Chaussy等治疗肾结石获得成功。

冲击波源主要的液电式，近年来又制成电磁波源。

体外冲击波碎石术的临床应用有一个发展过程。

80年代初仅能治疗约20%的肾结石，限于结石直径小于2cm者。

1987年初我国学者郭应禄院士提出俯卧位治疗输尿管中、下段结石及膀胱结石，将ESWL的适应证扩大到整个尿路，且提高了疗效，使之成为一种创伤性较小、安全、有效的治疗尿石症的方法。

体外冲击波碎石术的基本原理

体外冲击波碎石是利用冲击波在组织和结石两种声阻抗不同的传播介质的界面产生压应力，使结石从表面逐渐剥脱破碎，将不能自行排出的大结石破碎成能够自行排出的碎块，然后随尿液通过泌尿系的管腔系统排出体外的一种治疗泌尿系结石的方法。

冲击波的发生是通过高压电、大电流、瞬间直流放电来实现的。瞬间放电时放电通道急剧膨胀在水介质中形成的压力脉搏冲称为冲击波，利用特殊的反射体将冲击波聚焦，可使焦点处的能量增大 200～300倍，将结石置于该处便可达到击碎结石的目的。

目前所用体外冲击波碎石机都附有X线或超声定位装置，通过移动病人可达到定位的目的。

冲击波的传播特性接近于声波，各种不同介质由于其密度不同，声阻抗有很大差异。水的声阻抗比空气大的多，所以水中的冲击波在水与空气的界面上几乎完全反射。

人体组织含水量较多，声阻抗接近于水，所以水 中冲击波传入人体时几乎没有反射，能量损耗少，这就是为什么体外冲击波碎石时人体需完全浸泡于水中或利用水囊作为传播介质的道理，这样既可以减少能量损 耗，也避免了冲击波在通过人体与空气界面时对人体的损伤。由于结石的声阻抗为水的5～10倍，所以冲击波在组织与结石界面也会有反射，同时由于声阻抗不同产生应力使结石裂碎。

术后并发症及处理

1．血尿

几乎所有的病人在碎石术后均会出现轻重不同的肉眼血尿，肾结石患者更为明显。

肉眼血尿一般在术后1-2次后自行消失，无需特殊治疗，而镜下血尿则持续到结石排净为止。

严重血尿不止时，应及时行B超或CT检查，以确诊有无肾脏损害。

无明显损害时，可卧床休息，对症处理，待血尿消失，如发现肾实质损伤时，视病情行保守或手术治疗。

2．肾绞痛

肾结石碎石术后输尿管绞痛发生率不高，而输尿管结石碎石术后绞痛的发生较肾结石更少。

且绞痛发生一般不严重，给予镇痛、解痉药物或针炙均可缓解。绞痛的发生是由于碎石屑排出所致，故术后多饮水可减少绞痛的发生。

3．发热

ESWL术后出现低热38℃左右时，需用抗生素治疗至体温正常；

若体温高于39℃时多为伴有梗阻的严重尿路感染，甚至有发展至脓肾的可能，多由石街形成所致，应及时行经皮肾造口术，置管引流解除梗阻并用抗生素，发热很快可以控制。

4．恶心、呕吐、食欲不振

ESWL术后有少数患者出现恶心、呕吐和食欲不振，其原因有应用止痛药物所致，一般在短时期内消失。

另外，碎石术后碎石屑在排出过程中亦可现上述症状，给予对症处理后可好转。

5．皮肤损伤

皮肤损伤较少见且不严重，表现皮下有少量散在的小瘀斑，面积约1～2cm范围，一般1～2天自愈，无需特殊处理，严重的皮肤损伤多见于早期的国产碎石机，可表现为大片皮下瘀斑甚至皮肤表皮破损、出血，应予对症处理，以防皮肤感染。

6．咳血

咳血的发生极罕见，见于肾上盏结石，特别是小儿肾上盏结石，由于吸气时肺底下移，此时部分冲击波击中肺部所致，可表现术后痰中带血丝，很少出现咳血，一般在1～2天自愈，无需特殊处理，故在治疗小儿肾结石时应在背部加一泡沫塑料板加以保护，可预防术后咳血的发生。

7．消化道出血

由于ESWL治疗时消化道内肠管积气过多致胃肠粘膜损伤，表现为少量呕吐或黑便并伴有腹部疼痛，症状多不严重，可采取进半流质饮食3～5天对症处理。

8．石街形成

石街形成多发生于较大肾结石碎石术后，其表现有两种：

①无症状石街：

肾结石在碎石术后结石碎屑沿输尿管堆积成串，但无发热，绞痛等不适症状，此时应1、3、5天定期拍摄KUB观 察石街的排空情况，如1周内石街无明显变化，应重复ESWL治疗，由下而上的轰击，如石街中有大块结石，应重点轰击之，以疏通通道，经ESWL治疗后多可 获得满意效果。

②有症状石街：

碎石术后可表现为输尿管绞痛，发热及患侧腰部胀痛等，一旦出现上述症状应立即拍摄KUB，必要时行急诊ESWL治疗。如出现高热应考虑石街梗阻合并感染，必须行经皮肾造口引流尿液解除梗阻，保护肾功能。

对于尚未造成严重梗阻的石街可用药物治疗帮助排石，如心痛定、阿托品、普鲁苯辛、654-2、黄体酮以及中药等。如石街已达膀胱壁段，可经直肠或阴道按摩以助排石，输尿管口狭窄者可经膀胱镜行输尿管口切开或行输尿管镜取石术。

为预防石街的形成，较大肾结石可在ESWL术后嘱患者向患侧卧位48小时至72小时，有利减慢碎石屑的排出速度，可有效减少长段石街的形成，如阴影淡的较大肾结石，可在治疗前置DJ形支架管以预防之。

9．肾周围血肿

ESWL后发生肾周围血肿很少，国内外均有类似的报道，甚至继发感染招致肾切除者。多见于术前患有高血压而未能得 到很好的控制，根据报道高血压组肾周围血肿发生率为血压正常组的4～5倍，故术前应强调控制血压至正常范围，术中如发现血压过高时应停止治疗。肝脏功能有 损害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治疗。

为防止肾周围出血的发生，在治疗时应密切观察血压变化，严格掌握工作电压及冲击波次数范围，切忌盲目升高电压或增加冲击次数。

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